시나리오 플로우

- Head는 rotation, tilting을 조절할 수 있으며, 카테터 삽입 시 trajectory가 맞는지 관상면(Cororal), 시상면(Sagittal) 영상으로 확인할 수 있도록 한다. - Phantom의 CT 영상을 보고, 뇌실의 크기를 확인한다. - Phantom위에서 정중앙선 (midline), 관상봉합선 (coronary suture)의 위치를 잡고, Kocher’s point를 펜으로 표시한다. - 표준 정중앙선과 관상봉합선, Kocher’s point가 가상으로 그려지며, 전공의는 자신이 표시한 위치가 맞는지 확인한다. - 전공의는 phantom에 Kocher’s point을 중심으로 3 cm 길이의 피부를 수직방향으로 절개 후 전기 드릴을 이용해 두개골의 천공한다. - 전공의는 카테터를 삽입할 경로를 phantom위에 펜으로 그린다. - 이후 ▶버튼을 누르면 AR 화면에 카테터의 표준 삽입 경로가 가상의 선이 그려지고, 다시 한번 ▶버튼을 누르면 phantom 뇌실의 see-through image가 나타난다. - 전공의는 자신이 설정한 카테터 삽입 경로가 맞는지 비교하여 확인한다. - 교육자가 전공의의 실습 환경을 control 할 수 있으며, 전공의가 실습 중 화면을 멈추거나, head position 및 카테터 삽입각도를 교정해 줄 수 있도록한다. - 카테터가 뇌실을 천공하는 순간 카테터 주변 압력이 감소하는 것을 손으로 느낄 수 있도록 한다. 또한 적절하게 뇌실이 천공되면 카테터로 뇌척수액이 배액되도록 programming한다.

- 교안 보면서 하기 / Hints만 보기 / 평가하기 메뉴중 선택 - **Kocher's Point 찾기** - 교육자가 정중앙선 (midline), 관상봉합선 (coronal suture)을 찾는 법을 설명 후 ▶버튼을 누르면 phantom 위에 가상의 midline과 coronal suture line이 그려진다. - 교육자가 Kocher’s point 위치에 대해 설명한다: Midline에서 2.5 ~ 3 cm 또는 midpupillary line 그리고 Coronal suture에서 앞으로 1 cm - 교육자가 ▶버튼을 누르면 AR 화면에서 phantom위에 Kocher’s point가 표시된다. - 다음 ▶버튼을 누르면 Kocher’s point를 중심으로 수직으로 3 cm 길이의 두피를 절개 선이 화면에 표시된다. - 교육자가 절개선대로 phantom의 두피를 절개한 후 전기 드릴을 이용하여 두개골을 천공한다. - 교육자가 Foramen of Monro를 표적으로 하여 카테터를 삽입하는 경로 (trajectory)를 설명 후 ▶버튼을 누르면 화면에서 phantom위에 경로선이 그려진다. - **Catheter 삽입** - 사이드메뉴 view옵션 제공하여 see-through view를 누르면 화면에 phantom위에 뇌실 (ventricle)위치가 see-through view로 나타난다. - 뇌실의 see-through view와 해부학적 landmark를 기준으로 설정된 trajectory를 모두 참고하여 카테터를 진입시킨다. - 카테터에는 navigation system이 부착되어 있다. - 카테터가 진입되는 see-through view가 AR 화면에서 확인된다. - 카테터가 뇌실을 천공하면 (약 5 cm 진입 후) stylet을 제거한다. 카테를 경막에서 6 cm 깊이로 삽입 후 고정한다.

- 내시경 수술 동영상을 바탕으로 endoscopic third ventriculostomy (ETV) 의 VR model을 만든다. - 교육자와 전공의가 XR cloud platform을 통해 VR room에 입장하여 Hololens goggle을 착용한다. - Kocher’s point 에 두개골이 천공되어 있는 단계부터 술기가 시작된다. - VR head 에 뇌실의 see-through image가 입혀지고 진입 경로에 대한 가상의 선이 그려진다. - 가상의 선을 따라 내시경을 천공된 부위에 삽입한다 - 내시경이 뇌실의 frontal horn 안으로 진입한 후부터는 내시경 view가 VR 화면으로 나타난다.

- 내시경을 측뇌실 (Lateral ventricle의 frontal horn)에 진입 후 보이는 장면 - 교육자는 VR 공간에서 내시경을 좌,우, 옆으로 움직여가며 관련 구조물 설명한다. - 내시경을 몬로공 (foramen of Monro) 가까이 진입하면 보이는 장면 - ▶버튼을 누르면 애니메이션과 같이 각 해부구조물이 표시된다. - 몬로공을 지나 내시경을 제 3 뇌실로 진입하면, 사진과 같은 view가 관찰된다. - ▶버튼을 누르면 애니메이션과 같이 각 해부 구조물 및 천공 위치가 표시된다. - monopolar coagulator (소작기) 이용하거나 forcep을 사용하여 * 표시 부위를 소작하여 작은 구멍을 낸다. - 구멍안으로 Fogarty 카테터를 삽입한다. - Fogarty 카테터에 공기를 주입하여 카테터 tip을 ballooning 시킨다. - 카테터에 공기를 주입했다 뺐다를 몇 번 반복하면서 점차 공기 주입량을 늘려가며 천공 크기를 늘린다. - 뇌척수액이 천공 부위를 통해 위, 아래로 통하는 것을 확인한다: Tuber cinerium이라는 반투명 막이 위, 아래로 펄럭이는 움직임을 통해 확인 - 출혈 부위가 있으면 내시경 side hole을 통해 생리식염수를 주입하여 내부를 세척하고, mopolar coagulator를 사용하여 출혈부위를 소작한다. - 특이 소견 없는 것을 확인 후 내시경을 제거하면서 수술 종료한다.